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iClinic clinica oculistica CERTIFICATO TÜV Menu  

Questionario per il trattamento laser dell'occhio

Per consentirci di determinare l'idoneità ed evitare inutili spese di viaggio, chiediamo gentilmente di inviarci il questionario compilato. Purtroppo, non potremo fissare un appuntamento senza il questionario completato e l'intervento laser agli occhi non sarà possibile.

Porta occhiali?
Porta lenti a contatto?
Ha problemi a vedere al buio?
Data dell'ultima visita oculistica

REFERTI DELLA VISITA:

Il suo valore diottrico è aumentato di oltre 1,0 negli ultimi sei mesi?
Usa occhiali da lettura / lenti a contatto (per i clienti con più di 40 anni) o non usa gli occhiali per leggere?
Perché ha deciso di correggere la sua ametropia con la chirurgia laser?
Cosa si aspetta dalla correzione?

POTERE DIOTTRICO:

occhio sinistro

SPH:

occhio sinistro

CIL:

ASSE:

occhio destro

SPH:

occhio destro

CIL:

ASSE:

COME È LA SUA CONDIZIONE DI SALUTE ATTUALE?

Diabete
Malattie autoimmuni o reumatiche
Pacemaker
Gravidanza / allattamento o piano di gravidanza nei prossimi 3 mesi
In trattamento psichiatrico o psicologico / o affetto da depressione
Allergia ai farmaci
Altri problemi di salute?
Quali farmaci prende attualmente?

HA PROBLEMI DI VISTA?

Ha o ha avuto problemi di vista?
 
È stato sottoposto a un intervento chirurgico laser?
 
Le è stato detto che la chirurgia laser non è adatta a lei?

SECCHEZZA OCULARE

È stato in grado di osservare i sintomi degli occhi secchi?
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